Melazma (Gebelik Maskesi) Nasıl Tedavi Edilir?

Melazma, yüzde simetrik kahverengi-gri yamalar ile karakterize kronik pigmentasyon bozukluğudur. Genellikle yanak, alın, burun üstü, üst dudakta görülür. Hormonal değişiklikler (gebelik, doğum kontrol hapı), güneş maruziyeti, genetik yatkınlık nedenleridir. Kadınlarda daha yaygındır (%90). Tedavi güneş koruması, topikal aydınlatıcılar (hidrokinon, tretinoin, kojik asit), kimyasal peeling, lazer tedavidir. İnatçı, tekrarlayan bir durumdur, güneş koruması yaşam boyu gereklidir.

Melazma Türleri ve Nedenleri

Dağılım epidermal (yüzeyel, Wood's lamp altında belirgin), dermal (derin, Wood's lamp altında belirsiz), mikst (karışık, en yaygın). Tetikleyiciler gebelik ("gebelik maskesi", chloasma gravidarum) özellikle 2-3. trimester, doğum sonrası azalabilir ancak çoğu kalıcı. Hormonal doğum kontrol hapı, hormon replasman tedavisi (HRT). UV maruziyeti en önemli tetikleyici, UVA ve UVB melanositleri aktive eder. Görünür ışık (mavi ışık) bile melanogenezi uyarabilir. Genetik aile öyküsü, koyu cilt tonları (Fitzpatrick tip III-VI) daha yüksek risk. İlaçlar fotosensitizan ilaçlar (tetracycline, amiodaron). Kozmetikler parfümlü ürünler, fototoksik reaksiyon. Tiroid bozukluğu hipotiroidizm ile ilişki (bazı çalışmalar).

Güneş Koruması (En Önemli)

Geniş spektrum SPF SPF 50+ geniş spektrum (UVA+UVB), fiziksel blokerler (çinko oksit, titanyum dioksit) tercih (kimyasal blokerlerden daha etkili melazma için). Uygulama her sabah, 2 saatte bir yenileme, bol miktarda (1/4 çay kaşığı yüz için). Tüm mevsimler bulutlu günler, kış dahil, UVA camdan geçer. Ek koruma şapka (geniş kenarlı), güneş gözlüğü, gölgede kalma, özellikle 10:00-16:00. Görünür ışık koruması tonlu (tinted) güneş koruyucu demir oksit içeren, mavi ışık blokajı. Güneş koruması olmadan hiçbir tedavi başarılı olamaz.

Topikal Tedaviler - Aydınlatıcılar

Hidrokinon %2-4 melanin sentezi inhibitörü, altın standart. %2 rezçetesiz, %4-10 reçeteli. Akşam uygulama, 3-6 ay, ara verilmeli (okronozis riski - mavi-siyah pigmentasyon, uzun süreli kullanımda). Yan etkiler tahriş, kızarıklık, okronozis (nadir). Tretinoin (retinoid) %0.025-0.1 hücre döngüsünü hızlandırır, melanin atılımı, kollajen üretimi. Akşam uygulama. Yan etkiler kızarıklık, soyulma, fotosensitivite, gebelikte kontrendike. Kojik asit tyrosinase (melanin sentez enzimi) inhibitörü, %1-4, hidrokinon alternatifi. Azelaik asit %15-20 melanin sentezi inhibitörü, anti-inflamatuar, akneye de etkili, gebelikte güvenli (kategori B). Niacinamid (vitamin B3) %4-5 melanin transferini inhibe eder, anti-inflamatuar. C vitamini (askorbik asit) %10-20 antioksidan, tyrosinase inhibitörü, aydınlatıcı. Kojik asit, arbutin, licorice özü doğal aydınlatıcılar. Traneksamik asit topikal veya oral, plazmin inhibitörü, melanogenezi azaltır. Alfa hidroksi asitler (AHA) glikolik asit, laktik asit eksfoliyasyon, pigment atılımı.

Triple Kombinasyon Krem (Kligman Formülü)

Bileşenler hidrokinon %4 + tretinoin %0.05 + flusinolon (kortikoste roid) %0.01. Mekanizma sinerjik etki, hidrokinon aydınlatır, tretinoin hücre döngüsü, steroid tahrişi azaltır. Etkinlik %60-80 hastada belirgin iyileşme 8-12 haftada, en etkili topikal tedavi. Kullanım akşam ince tabaka, 2-4 ay sonra idame (sadece hidrokinon veya tretinoin). Yan etkiler tahrish, eritem, uzun süreli steroid cilt incelmesi riski (kısa süreli kullanım).

Kimyasal Peeling

Glikolik asit %20-70 konsantrasyon, yüzeyel peeling, epidermal melanin soyulması. 2-4 hafta arayla 4-6 seans. Salisilik asit %20-30 yağlı ciltlerde tercih. TCA (triklorasetik asit) %10-35 orta derinlik, daha etkili ancak post-inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) riski koyu ciltlerde. Jessner solüsyon rezorcinol, salisilik asit, laktik asit kombinasyonu. Dikkat koyu ciltlerde (Fitzpatrick IV-VI) PIH riski yüksek, düşük konsantrasyon, test patch. Güneş koruması peeling sonrası kritik, PIH önleme.

Lazer ve Işık Tedavileri

Q-switched Nd:YAG lazer 1064 nm, düşük fluence (Low Fluence Q-Switched, LFQS), dermal melazma, 2-4 hafta arayla 4-6 seans. PIH riski var. Fraksiyone lazer (Fraxel) non-ablative, cilt yenilenmesi, pigment kırma. Pico lazer pikosaniye pulse, daha az ISI, daha az PIH riski. IPL (Intense Pulsed Light) geniş spektrum, pigment hedefleme, PIH riski koyu ciltlerde. Riskler melazma lazer tedavisi çift kenarlı kılıç, iyileşme veya kötüleşme (PIH, rebound pigmentasyon), deneyimli uygulayıcı, düşük enerji, test patch, koyu ciltlerde dikkatli. Kombine yaklaşım lazer + topikal tedavi daha güvenli.

Oral Tedaviler

Traneksamik asit 250 mg günde 2 kez, 2-6 ay, plazmin inhibitörü, melanosome transferi azaltır. Etkinlik %50-70 hastada iyileşme, yan etkiler tromboz riski (teorik, düşük doz güvenli, kan pıhtılaşma bozukluğu kontrendike). Polypodium leucotomos antioksidan bitki özütü, 240-480 mg/gün, UV koruma, oral güneş koruyucu (tamamlayıcı, topikal SPF yerine geçmez). Glutatyon IV veya oral, antioksidan, aydınlatıcı (kanıt zayıf, yüksek doz IV gerekli).

Tedavi Stratejisi

İlk basamak (tüm hastalarda) sıkı güneş koruması (SPF 50+, fiziksel bloker, tonlu), topikal triple kombinasyon veya hidrokinon + tretinoin 3-4 ay. İkinci basamak (yanıt yetersiz) kimyasal peeling (glikolik, salisilik) + topikal tedavi devam, oral traneksamik asit. Üçüncü basamak (dirençli) lazer tedavi (Q-switched, fraksiyonel, pico) dikkatli, düşük enerji + topikal + oral tedavi, PIH önleme. İdame tedavi iyileşme sonrası hidrokinon ara sıra (haftada 2-3), tretinoin devam, sürekli SPF kullanımı. Nüks çok yaygın, güneş maruziyeti ile geri gelir.

Gebelik ve Emzirmede

Güvenli tedaviler fiziksel güneş koruyucu (çinko oksit, titanyum dioksit), azelaik asit, niacinamid, C vitamini, kojik asit. Kaçınılması gerekenler hidrokinon (kategori C, tartışmalı), tretinoin (kategori C/X, kontrendike), oral traneksamik asit, lazer. Bekleme gebelik sonrası tedavi, çoğu melazma doğumdan sonra hafifler (ancak tam geçmez).

Yaşam Tarzı ve Destek

Hormonal düzenleme doğum kontrol hapı değiştirme veya bırakma, östrojen içermeyen seçenekler (progestin-only, bakır RIA). Antioksidan diyet C vitamini, E vitamini, polifenoller (yeşil çay, kırmızı meyve), cilt sağlığı. Stres yönetimi stres hormonal dengeyi etkileyebilir. Makyaj kapatıcı, fondöten (mineral bazlı, SPF içeren) melazma yamaları gizleme, özgüven.

Gerçekçi Beklentiler

Tam temizleme nadir %30-40 hastada belirgin iyileşme, tam temizleme nadir. Süre sabır gerekli, 3-6 ay düzenli tedavi. Nüks yüksek %50-70 nüks oranı, güneş maruziyeti ile. Ömür boyu yönetim kronik durum, sürekli güneş koruması, idame topikal tedavi. Melazma hormonal, UV tetiklemeli kronik pigmentasyon, güneş koruması (SPF 50+, fiziksel bloker) esastır, triple kombinasyon (hidrokinon + tretinoin + steroid) en etkili topikal, kimyasal peeling yardımcı, lazer dikkatli (PIH riski), oral traneksamik asit dirençli vakalarda, nüks yaygın, ömür boyu yönetim gerekli.